美德医：经过八年本土化探索，药品福利管理的春天即将到来了吗？

提及PBM，很多人会觉得陌生。而在美国，PBM（Pharmacy Benefit Management）药品服务管理已经是医药管理环节中不可缺少的重要一环。

美国由于“医药分家”，患者的购药流程往往是这样的：患者到医院就医，医院开出处方；处方传送到药店，信息通过系统提交至PBM公司审核，PBM公司审核保险及被保险人的真实有效性，用药的临床安全性、有效性和经济性，并且自动确认患者商保和自费比例；PBM审核通过后会根据患者过往用药和医保情况，提前给患者准备好放在药店自取，患者向药店支付自付部分费用（Co- pay），剩余部分由商保或社保（美国社保指Medicare与Medicaid）支付。针对慢病用药，PBM公司会为患者提供药品配送服务。

整个环节中，PBM综合考虑临床规则、反欺诈浪费滥用规则、保险规则，通过系统自动审核处方，确保用药合理合规和经济有效。针对慢病群体，PBM更是秉承不降低患者治疗质量为原则，通过对持续性慢病用药数据的积累和分析，基于提供性价比优的用药，控制医疗资源的浪费或滥用，最终帮助保险公司做到用药风险及成本的管控。同时基于完整的用药数据，为保险公司提供精准的、个性化的健康管理服务赋能。

那么，PBM是如何应运而生的？上世纪70年代的美国，处方审核初见雏形；80年代处方审核模式进一步发展，PBM开始成为管理门诊处方药的中坚力量。80年代后，PBM业务在三大因素驱动下快速发展：首先伴随医疗服务和处方药费用的快速增长，商保对第三方机构的控费需求不断提升；其次药物发展“黄金时代”的到来，每年有大量新药上市，需要PBM机构帮助支付方跟踪新药的推出和使用情况，并根据效果、费用等指标在新老药择选上提供性价比最优的平衡；最后，美国医疗信息化程度在全球都名列前茅，为PBM公司的发展提供足够的标准数据源支持。

美德医进入中国，开启本土化模式

经过近半个世纪的探索，如今PBM在美国已发展为成熟的商业模式，成为了主导药品价格和市场规模的主要力量。目前，美国市场的PBM代表公司有ESI (Express Scripts Inc)，UNH (Optum Rx)，Caremark (CVS 旗下)、Medimpact美德医等。

聚焦Medimpact美德医（以下简称为美德医），这家成立于1989年，美国最大的、独立的、不销售任何药品的、以临床为基础的私人PBM公司，也是目前全球唯一一家跨国的PBM公司。成立三十年来，它的核心功能也伴随着PBM整体发展历程不断的完善和演变。

最初，美德医仅为实现从医疗机构到支付方的信息互联互通，方便针对药品的理赔流程；过度到为保险公司提供基于临床用药的合理性决策和索赔追踪过程中确保审核欺诈、浪费及滥用件等侦测服务。随着数据的积累，美德医开始针对保险客户、医生、药店工作人员等提供呼叫中心服务以及数据的分析支持；之后，当大家开始关注特殊药品及昂贵药品的控费时，美德医开始为支付方提供预授权批准管理服务并针对普药和特殊药品的数据梳理，积极参与为病人提供低成本的健康管理计划制定。

目前，美德医在美国、中国、加拿大、中东和南非共有1900多名员工，专注为当地的社保和商保提供PBM九大功能服务：零售药房网络搭建、邮购药房支持、药品目录制定、制药商折扣申请、药物资讯支持、临床管理（如阶梯治疗和预授权审核）、协助保险产品设计、电子处方审核以及保险直赔/快赔支持。

深耕八年，全面促进本土化发展

作为最早一批进入中国的PBM公司，美德医自2011年开始进行中国本土化PBM的探索和实践。

多年的药品福利管理运营实践经验，让美德医具备明显优势。最初三年，美德医基于海外PBM的 IT架构逻辑，通过中国的全部药品（含中成药）和部分诊疗规则建立了本土化用药合理性审核引擎，涉及诊断、耗材及17万种药品数据。通过为多家公立医院提供医院医保智能审核产品来训练内部引擎。

毫无疑问， PBM于2011年初进入中国市场时，必然面临诸多挑战。一方面，由于中国市场与美国市场差别明显，美国实行商业保险，而中国则以医保为主。另外中国“以药养医”体系等都加剧着PBM当时推行的难度。但反观另一方面，我们也看到国内对药品费用的把控已迫在眉睫。从国内医药流通环节看，药品从药厂生产出后，从全国性网络的大型分销商流通到各个省、市和城镇，最后流通到医院药房或零售药店，在各个环节中，上游药厂可能加价出售药品，导致药品价格虚高。另外，医保资金也面临着巨大压力。

由此可见，PBM在中国的本土化推行是个趋势，但在2018年底前，市场尚未有明确的药品福利管理需求前，美德医也不断尝试结合本土需求，推进“本土化融合”与“中国式创新”。

2016年，美德医通过国内的市场调研，发现齿科作为垂直领域，在中国公立及私立医院占据着半壁江山。其作为商业化程度较高的医疗服务细分领域，更利于与商保结合，有效的风险管控。善于“找痛点”的美德医，以齿科机构作为风控性产品切入点，也视为战略布局中与保险公司建立商务往来的敲门砖，根据临床发病率数据协同保险公司一同设计齿科产品，并在就医过程中结合患者牙齿症状，提供适合患者个案的‘第二诊疗’意见。在整个服务流程中，不但美德医积累了丰富的一线本土化齿科福利管理DBM（Dental Benefit Management）经验，更是为保险公司提升客户满意度和尝试创新型保险产品赋能。

2017年起美德医从北上广深的齿科网络搭建，到配合特定商保产品落地推进覆盖九个城市的网络。如今，美德医的O2O齿科平台提供线上齿科第二诊疗建议、代预约服务、理赔服务以及齿科资讯（直播课堂、语音及图文）支持的一站式服务。

在推出创新齿科业务不久后，2018年下旬，美德医在中国逐渐回归主业进行PBM药品福利管理，同时继续为医院提供医院医保智能审核产品支持。2019年，美德医的一个重要服务支持就是为国内商业保险公司的特药保险提供药品目录制定、预授权审核、DTP药房网络的搭建以及出险前后的用药指导及资讯支持等。

目前，美德医在国内的核心业务有四个部分：针对医院的医院医保智能审核产品；针对商保的本土化PBM服务，如今年的特药保险；针对商保的海外PBM药房网络支持，如美国的62000家零售药房网络；主要针对商保的O2O齿科福利平台。

谈及美德医在中国的本土化之路，中国区负责人施萌萌说到：“与其说如何克服，不如说美德医在中国结合逐渐利好的政策导向，秉承助推本地试点性产品为战术，顺势而为，逐步落地。”的确，在中国八年，美德医更多的是借助政策和趋势，巧妙的找到切入点，逐渐打开局面。

值得一提的是， 作为一家全球性公司，美德医同期在中东开展业务，目前已经是该地区排名第一的PBM，其进入南非市场晚于中国，却已经冲进当地前三。毫无疑问，经过八年的探索，美德医已成为中国本土化PBM的领军者，其多项本土化融合与创新之举，都让PBM在中国的发展拥有更多可能性。

未来两年，美德医将继续聚焦针对保险的本土化PBM及综合福利平台的推进，也会不断为更多人提供福利服务。而中国PBM业务的发展，对于美德医这样的领军公司而言，依然有一段漫长的推进之路，正如施萌萌所说，伴随中国控费需求的日益加剧，未来具有想象空间，而美德医已做好准备。

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