公立医院的日子如今好过吗？

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文｜八点健闻，撰稿｜张丽敏，责编｜子木

新医改近十年。在诸项改革中，大家感受到最困难、最沉重的就是公立医院的改革。公立医院是中国医疗服务体系的主体，任何医改政策无不需要通过公立医院这一主体环节发挥作用。

近五年来，国务院办公厅、发改委与卫健委多次出台针对公立医院改革的方案，旨在有效推动公立医院的改革，实现资源良好分配，提升医院现代化管理水平，落实分级诊疗和提高患者就医可及性。公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。

近期，艾力彼发布了《2018中国公立医院生存发展调研报告》。该调研共收到了来自25个省级行政区的135份问卷反馈，其中有效问卷134份，院长和书记占75.38%，中层管理占24.62%。

八点健闻联合艾力彼，与大家一起深入了解公立医院在新医改中，面对发展规模管控、医保支付、DRGs、药品耗材零加成、取消事业编制等改革举措的推行，公立医院的管理者们，对未来有着怎样的期望？

东部三甲医院，更愿意自减规模

随着中国经济快速发展，城镇化提速，公立医院特别是三甲医院的规模频繁扩张，造成医疗资源分布不均，使医疗卫生"强基层"的措施前功尽弃。

从2004年开始，卫生主管部门和地方政府就多次出台措施严控公立医院规模。然而，创收的利益驱动，使公立医院对扩大规模的渴求依然未停歇。

2014年，原国家卫生计生委发布《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求严控公立医院规模。根据原国家卫生计生委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2016-2020年）》，原则上，各省、自治区、直辖市三级综合医院床位总数不得超过区域医疗机构床位总数的30%，不超过区域医院床位总数的35%。

到2020年，省办及以上、市办、县办综合性医院的适宜床位规模分别为1000张、800张、500张。而据媒体公开报道，不少本已超此规模标准的公立医院仍在扩张；一些地方还新建有万张以上床位的医学中心。

△图1: 2009-2017年公立医院床位数变化 数据来源：2010-2018中国卫生健康统计年鉴

从调研结果可以看出，医院从规模向质量转型面临很大的阻力。近五成医院不愿意缩减自己的规模（见图2），64.92%的人认为限制公立医院规模发展在现实中难落地，其中23.13%认为非常难落地。

△图2: 限制公立医院规模发展在现实中难落地

在问及会不会自行缩小医院规模时，仅23.13%的人认为会自行缩小医院规模，不愿意缩小规模的比例占47.01%，将近一半（见图3）。在会自行缩小规模医院中，其中三级医院占64.52%，二级医院占35.48%；东部医院占71.2%，中部和西部医院各占14.4%；省级医院占25.8%，地级医院占32%，县医院占41.9%。

△图3: 在规模向质量转型中，医院会选择自行缩小规模

县医院愿意缩减规模的比例最高（28.26%），不愿意的比例最低（43.48%）。地级医院愿意缩减规模的比例最低（20.41%），不愿意缩减规模的比例最高（48.98%）。其次是省会医院，愿意缩减规模的医院占20.51%，但是不愿意缩减规模的比例占48.72%，（见表1）。

表1: 不同城市医院会选择自行缩小规模

DRGs推进面临挑战，很难真正落地

为缓解"看病难，看病贵"，作为医疗保险支付方式的改革，按病种付费应运而生。

2017年1月，发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地深入推进按病种收费改革工作，主要包括逐步扩大按病种收费范围，合理确定具体病种和收费标准，扎实做好按病种收付费衔接，认真落实各项改革政策等四个方面。

截至当年12月，已有黑龙江省、河北省、天津市、辽宁省、吉林省、安徽省、福建省、云南省等21个省市开展了按病种收付费的工作实践，并出台了按病种收付费的配套政策。作为国务院"钦点"的2017年70项医疗改革的重点工作之一，按病种收付费改革首次上升至国家战略层面。

2018年，中国医保的"超级支付者"---- 国家医保局正式成立，成为推动医保支付体系改革的主力推手。其着力推进的，则是更为精细的DRGs改革。当年底，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文），将中国式DRGs向具体实施再推进一步。

但DRGs的推进仍然面临很多挑战。本次调研发现，55.23%的人认为DRGs付费实操难度大，很难真正落地，其中19.4%的人认为非常难落地，仅15.67%的人表示不难落地，以东部医院为主，占66.67%，中部医院占23.8%，西部医院占9.53%。

△图4: 按疾病诊断相关分组（DRGs）付费实操难度大，很难真正落地

近六成二级医院认为DRGs付费实操难度大，很难真正落地（57.70%）。仅15.38%的二级医院认为可以落地，53.26%的三级医院认为很难落地，只有11.95%的三级医院认为可以落地。

表2: 不同等级医院认为按DRGs付费实操难度大，很难真正落地

八点健闻及上海市卫生和健康发展研究中心的联合研究发现，DRGs的确为医保省了钱，减少了医疗服务成本支出，也减少了传统医疗服务在检查、药品使用、手术等方面产生的不合理收费。但由于病种收费标准不规范、不合理，且影响医疗机构的利益，实施中遇到了医院及医生的抵制。

如何从制度设计的根本上调动医疗机构的积极性，成为DRGs取得成功的关键。

零加成后的医院收入预期如何？

一直以来，药品加成是很多医院的重要收入途径。2010年至2017年数据显示，公立医院药品利润占总收入的比例由7.14%降到1.49%。但是卫生材料收入占总收入的比例逐年上升，由2013年8.78%上升到2017年的11.60%。说明公立医院一直通过卫生材料收益弥补其他服务成本。

近七成的人认为取消药品加成、耗材加成后，政府对医院的补偿不到位，仅11.94%认为补偿到位（见图5）。认为补偿到位的这些医院中，三级医院占62.5%，二级医院占37.5%；东部医院占50%，中部医院占31.25%，西部占18.75%；省级医院占37.5%，地级医院占25%，县医院占37.5%。

△图5: 取消药品加成、耗材加成后，政府对医院的补偿不到位

超过七成的医院认为，通过医疗价格和收费项目调整，不足以补偿医院收入总量的亏损。仅10.45%的人认为，通过医疗价格和收费项目调整，可以补偿医院收入总量的亏损。（见图6）

△图6: 医疗价格和收费项目调整，不足以补偿本院的亏损

医疗服务价格调整弥补到位需要一定的周期。随着药品加成的全面取消，多家大型公立医院被爆出陷入亏损，有的试点地区的医院甚至出现医生收入下降的情况，这无疑加剧了公立医院改革的难度。

取消事业编制，对哪级医院影响最大？

2018年12月，国家卫健委、发改委等6部门联合印发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，并在北京医院等全国148家医院开展建立健全现代医院管理制度试点，全面推行聘用制，实行合同管理。

随即，各省市也纷纷下发文件开始大面积试点。3月20日，陕西省卫健委的文件提出，利用一年时间在陕西省人民医院等53家医院建立省级试点。同月，河北省卫健委提出，将试点范围扩大到200家公立医院。此后 ，福建省也确立了39个省级试点医院……

长期以来，公立医院与民营医院由于体制不同，医师待遇也不一样。公立医院如果撤销事业编制后，会使越来越多的医护人员选择到民营医院执业。

调研发现，过半数的人认为，如果事业编制改革落实到位，一定会引发公立医院的大量人才流失（50.75%）。也有20.9%的人认为，即使取消了事业编制对医院也没影响，其中4.48%表示完全没影响。

△图7: 取消编制，一定会引发本院的大量人才流失

取消事业编制，二级医院更易人才流失。六成以上的二级医院认为人员会流失（61.54%），仅19.23%的二级医院认为人员不会流失。48.91%的三级医院认为人员会流失，也将近一半，仅19.57%认为人员不会流失。

表3: 不同等级医院认为取消编制，会引发本院的大量人才流失

面临非公医院竞争，西部和地级医院压力最大

据原卫生部《2018中国卫生健康统计年鉴》统计，2017年全国有公立医院12297家,占全国医院总数（31056家）的39.6%，病床数约463.11万余张，占全国医院病床总数（612.05万张）的75.7%。2018年，全国公立医院数量基本保持不变，民营医院的总数增加2000家，总数首次破2万家（见图8）。

对比历年数据，公立医院由于改制等原因，数量一直在减少，而民营医院可谓发展迅猛。得益于国家连续性、开放性的政策引导，尤其近5年，民营医院保持着每年新增约2000家的"生长速度"。

                 △图8: 2010-2018年公立与民营医院数量变化  数据来源：2010-2018中国卫生健康统计年鉴

虽然中国社会办医院总数量在2015年就已经超过了公立医院，但是，目前医疗市场的份额约90%左右还在公立医院手中，无论是床位数，诊疗人次，还是医生数量，公立医院还处于绝对垄断地位。

不过，在经济新常态下，医疗健康产业已经成为国民经济重要支柱产业，正在被重点扶持，大批社会资本在政策持续鼓励下纷纷进入医疗领域。而随着多点执业的放开，越来越多的医护人员选择到民营医院执业，也加速了社会办医的兴起。

本次调研中，58.21%的人认为（见图9），政府鼓励社会办医，非公医院发展迅速，公立医院面临竞争压力。仅14.18%的人认为没有竞争压力，其中2.99%的表示完全没压力。在认为没有压力的这些医院中，三级医院占52.64%，二级医院占47.36%；东部医院占36.84%，中部医院占36.84%，西部占26.32%；省级医院占35.84%，地级医院占21.05%，县医院占43.11%。

△图9: 非公医院发展迅速，本院面临生存发展的竞争压力

近三成的人认为，在未来3年，非公医院医疗服务的比例能占到20%以上（见图10），37.59%的人认为，非公医院医疗服务的比例能占15%-20%，18.05%的人认为能占到21%-25%，还有11.28%的认为能占到25%以上。

△图10: 未来3年，非公医院医疗服务占比

智慧医疗：医院 "弯道超车"的关键

本轮医改适逢新一轮全球信息技术革命。在关乎国计民生的医疗健康领域，全新的信息技术与网络技术的持续融入，不仅从技术和资源供给端改变了行业的基础架构，还从业务和运作方式上彻底重塑了医疗健康服务的供需形态，智慧医疗应运而生。

在实践中，当前智慧医疗在中国的核心应用场景包含三类：1）覆盖医疗机构内部全流程的信息化管理体系；2）连接医疗机构与患者之间、医疗机构之间的远程医疗与分级诊疗体系；3）医疗影像AI辅助诊断、医疗机器人与AI辅助临床医疗决策体系。

艾力彼管理顾问有限公司总裁庄一强教授预测：医院在未来10年左右将迎来第三次洗牌。由于信息技术的迅猛发展，使得医院面临的发展窗口期将更为短暂。在未来第三次洗牌中，信息化建设愈发完善的医院将在竞争中攀爬上升，实现"弯道超车"。

在本次调研中，89.55%的医院都认为，信息化对本院未来实现"弯道超车"至关重要，说明各地医院、各级医院都意识到未来信息化的重要性。

△图11: 信息化对本院未来实现"弯道超车"至关重要

97.76%的医院认为，医院的第三次洗牌，将取决于以智慧医院为核心的信息化建设程度。说明医院管理者的管理理念得到提升。

                        △图12: 医院的第三次洗牌，将取决于以智慧医院为核心的信息化建设程度

智慧医疗时代的今天，医院预期年投入信息化建设的比例也在增加。由下图可看出，九成医院信息化的预计投入>1%，还有19.40%的医院投入大于3%。说明医院对信息化的重视程度，意识到在信息化建设飞速发展的时期，在新医改方案的指导下，一定要加大对信息化建设方面的投入，建设更为先进的医院管理系统，才能提升自身竞争力。

△图13: 医院预期年投入信息化建设占医疗收入的比例

虽然面临同样的时代背景与相似的政策约束，东中西部的公立医院表现出了并不完全相同的应对态度与管理体验。整体而言，东部地区改革步伐更大，应对态度更为积极。

随着科技革命带来的巨大变化，不论东中西部，抑或一二三级医院，九成以上的人认为，信息化建设是"后医院规模化"时代的巨大发展机遇，是提升医院竞争力，提高医疗服务能力的重要手段。

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