帝国与殖民地的关系，为什么是现代医学诞生的源头？

《医疗与帝国》

内容简介

本书在地理尺度上横跨美、亚、非三洲，并顾及澳大利亚、太平洋岛群；在时间刻度上，自 17 世纪以降，横跨 350 年；在资料取用上，参照最新的研究成果和第一手资料，能够回应过去研究者局限于特定区域或是特定疾病的不足。从全球史的视角，详尽分析了 17 世纪到 20 世纪中叶现代医学的诞生过程。

作者简介

普拉提克•查克拉巴提 （Pratik Chakrabarti），曼彻斯特大学“科学、技术和医学史研究中心”教授，主要研究近代医学史，著有 Western Science in Modern India: Metropolitan Methods, Colonial Practices (2004); Materials and Medicine: Trade, Conquest and Therapeutics in the Eighteen Century (2010); Bacteriology in British India: Laboratory Medicine and the Tropic (2012)。

译者简介

李尚仁，中研院历史语言研究所研究员，主要研究方向为现代医学史，尤其是英国热带医学史和中国医疗传教史，著有《帝国的医师：万巴德与英国热带医学的创建》（2012），译有《欧洲医疗五百年》（2014）、《老科技的全球史》（2016）、《科伦医师吐真言：医学争议教我们的二三事》（2016）。

书籍摘录

结论 全球卫生的殖民遗绪（节选）

殖民医学史的开展有两条主要的轨迹：同化与差异。一方面，从 16 世纪到 20 世纪，全球的互动与同化形塑了医疗与帝国的历史。这些出现在如非洲人- 美洲印第安人-西班牙人、荷兰人-印尼人-马拉巴人-葡萄牙人-印度人、非洲人-法国人- 苏格兰人等不同团体之间，观念、医学传统、药物的分享和日常互动，带来医疗、疾病理论和药物使用的混合与多样性，最终走向现代医学的形成。另一方面，这也是欧洲殖民帝国兴起的历史，导致欧洲与世界其他地方产生日渐扩大的差异，并且是欧洲及其殖民地在医院、预防医学、流行疾病、死亡率等方面分歧的历史。当欧洲国家控制并统治大半个世界时，有些差异属于经济和政治的性质，如欧洲医疗市场和制药工业的发展，以及亚洲和美洲当地传统的被边缘化、流行病在欧洲消退而在殖民地兴起、欧洲人口增加与死亡率下降以及波利尼西亚群岛等地的人口减少。有些差异则比较是想象的或发明出来的，正如我们之前已经清楚看出，断言欧洲与热带在病理上和文化上的差异、种族特征的差异，以及西方医学与传统医学或是另类医学的差异，皆属这类想象的差异。同化与差异是殖民主义留给 21 世纪全球卫生的遗绪。弥平鸿沟进而在一个经济与社会不对等的世界提供平等的医疗，这个很难达成的任务成了全球卫生的使命。

19 世纪晚期，欧洲在海外进行大规模的殖民扩张，其内部是相对和平的时期，这段时间疫病的威胁在欧洲急剧减少。 1870 年代之后，西欧就没有暴发重大的霍乱疫情，疟疾则仅限于欧洲的东部和南部。这主要归功于公共卫生基础设施的建设，以及一般医疗设施的改进。这也是欧洲民众运动与觉醒的时期，一般民众参与并主张他们对公共卫生、实验研究伦理以及生活条件的看法。然而在殖民地，这些措施是在侵略性的殖民进程、国家威权主义日益增长、现代性与文明开化使命以及大规模军事动员的情况下引进的。一般认为热带是疾病渊薮的观点也形塑了这些措施。因此，预防医学、预防接种、改良卫生及搜集人口的统计数字等公共卫生措施，在欧洲与在殖民地施行的脉络是相当不同的。

然而，这段欧洲的和平时期是短暂的。一战以及接下来流感、伤寒的大流行以及饥荒，使得欧洲以及世界其他地区坠入人祸。战争暴露了欧洲内部的卫生危机，战争本身也在很大程度上促成了这场危机。一战导致超过 1500 万人死亡，另有 700 万人永久残障以及 1500 万人严重受伤。除了军事伤亡之外，以疟疾为首的疾病对军队造成了重大损伤，特别是那些在东线战场的军队，如英国、法国、美国与德国部队在马其顿、东非、美索不达米亚、巴勒斯坦等地，疟疾便是主要卫生关切。在巴勒斯坦和马其顿，某些时段约有一半的英国军队因为疟疾而无法行动，法国人在马其顿也有类似的受害情况。然后是 1918 年流行性感冒全球大流行，这场疫情常被称为“西班牙流感”，因为西班牙国王阿方索十三世（Alfonso XIII）是第一位受害于此疾病的显赫人物，因而在西班牙受到媒体大量报道。这场流行持续到 1920 年，是人类历史上最致命的疫病之一，在全世界约有 5000 万人因此死亡。虽然战争并未直接引起流感，但军队拥挤的场所和大规模人员移动增加了传染。接下来是苏俄在 1918 年到 1922 年发生了饥荒以及伤寒流行。饥荒的原因是干旱和战争之后的政治动荡以及俄国大革命期间的内战，这导致民众流离失所和食物、饮水的短缺。饥荒、伤寒导致大量人口从苏俄移民到中欧。

战争之后，欧洲国家面临他们自己的卫生挑战，了解到这些挑战与正式殖民地乃至殖民地以外地区的状况都有关联。这时候殖民医学的经验成为关键，例如英国政府试图利用英国殖民医学专长，处理一战的疟疾危机。战争期间指派罗纳德·罗斯担任顾问，陪同埃及、希腊、加利波利（Gallipoli）的英国军队进行预防疟疾的行动。美国以及欧洲部分地区在战后采用了类似 19 世纪末以来在西印度群岛、非洲以及亚洲针对黄热病和疟疾所施行的卫生措施、检疫做法和田野研究。

战争的结束带来国联卫生组织（LNHO）在 1921 年成立，伴随着战争出现的医疗与社会危机，促使当局理解到需要新的、更广泛的国际卫生合作。个别的会议以及零星的卫生措施似乎无法恰当地预防疾病和国际规模的流行病。提供更好的国际卫生和福利可以减少社会冲突，有助于预防未来的战争，这样的理念启发了国联卫生组织。它的第一个重点是战后欧洲的流行病，国联卫生组织采取措施以阻止伤寒传播到欧洲，针对疟疾也在世界不同地方组织了由专家领导的科学调查。国联卫生组织的医疗专家也搜集并比较死亡率、死因以及营养不良的程度以便改善生活条件，特别是殖民地国家的生活条件。

然而，欧洲的经济在战时受到摧残，国联卫生组织面临需要为这些措施寻找经费的问题。这时在国际合作与普通公共卫生领域发生了一个重要事件，那就是洛克菲勒基金会在 1913 年成立。该基金会设有国际卫生委员会（International Health Commission），稍后更名为国际卫生理事会（International Health Board）和国际卫生部（International Health Division）。在两次世界大战之间，洛克菲勒基金会的国际卫生部扮演了卫生国际化的关键角色。该基金会也慷慨帮助了国联卫生组织以及各国卫生行政组织的人员，开启了企业援助团体成为全球卫生一员的国际卫生新纪元。洛克菲勒基金会强调的是慈善援助（philanthropy）而非慈善救济（charity）。它把慈善援助定义为一种投资，提供的对象是政府机构而非个人，而且设下期限以激励自助而非导致依赖。基金会关注的重点领域是传染病的控制与消灭，因此它在亚洲、非洲、拉丁美洲的殖民地进行了投资。该基金会实施的主要计划，包括针对非洲和南美洲的黄热病（1915~1945），法国的肺结核（1917~1924），亚洲、非洲和美国的疟疾（1915~1935）以及印度的钩虫病进行医学研究和扑灭计划。

国联卫生组织同样对欧洲、亚洲和非洲的疟疾扑灭计划进行投资。 1920 年代国联卫生组织在印度、保加利亚、希腊组织了几个疟疾委员会； 1925 年在罗马举办了第一次国际疟疾大会（International Malaria Congress）；在欧洲沿着多瑙河进行了主要的疟疾调查。在英国，罗纳德·罗斯征召了“防蚊劲旅”（mosquito brigade）来消灭积水和沼泽地的蚊子幼虫。印度的孟买、占西（Jhansi）、浦纳、密拉特（Meerut）、塞昆德拉巴德（Secunderabad）以及其他的军事基地也进行了医学调查以及扑灭蚊子幼虫的行动。孟加拉的那格浦尔铁路公司（Bengal Nagpur Railway）和东印度铁路公司（East India Railways）在 1917 年组成了独立的疟疾控制组织，专门在车站及其周边控制此疾病。 1920 年代洛克菲勒基金会在阿萨姆和迈索尔（Mysore）的茶园，也进行了扑灭蚊子幼虫及清除积水的计划。

二战之后出现了漫长而不确定的民族独立解放时期，亚洲和非洲的很多殖民地国家获得独立。这也是医疗的国际合作时期，尤其是在世界卫生组织（WHO）领导下进行，突显了欧美与后殖民国家在卫生供应、死亡率与生活条件上的强烈对比。

1930 、 1940 年代，各国进行了一些整合国际卫生的重大努力，试图将公共卫生和医学的新观念和新愿景付诸实施。最主要的倡议者是亨利·西格里斯特（Henry Sigerist）这位瑞士出生的医生和医学史学者。 1930 年代他在约翰霍普金斯大学医学院工作，深受苏联的社会主义公共卫生政策影响。他的《苏联的社会化医学》（ Socialised Medicine in the Soviet Union ，1937）一书宣扬苏联免费而普及的公共卫生设施，鼓励其他国家采用。他强调有必要建立全国卫生服务，由国家提供经费将医疗服务平等地分配于全社会。在英国有一小群激进的社会主义医生深受苏联的发展以及西格里斯特“社会主义医学”的影响，成立了社会主义医学联合会（Socialist Medical Association），该组织对战后英国国民保健署（National Health Service）的成立发挥了关键作用。西格里斯特的观念也影响了加拿大和印度独立后的卫生规划。

二战让国联卫生组织失去功能，为世界卫生组织的成立铺了路，后者 1948 年在瑞士日内瓦正式开始运行。世界卫生组织的成立标志着全球卫生与流行病控制的新纪元，它的主要活动是推动全球的疫苗接种，特别是为儿童接种麻疹、小儿麻痹、天花的疫苗，处理贫穷与卫生的问题，以及确保世界不同地区都有基本的医疗设施。世界卫生组织遭遇的挑战是要以全球的规模来提供福利，确保贫穷国家的公民能够取得基本的医疗服务和医药供应。这点在亚洲和非洲的贫穷国家特别困难，这些地方面临传染病、营养不良以及缺乏基本医疗设施的问题。

从 1960 年代开始，世界卫生组织推动全球的疾病扑灭计划，在对抗天花上取得了重大成功。它在 1967 年推动并强化了对抗天花的行动，此疾病威胁世界上 60% 的人口。通过成功的全球推广，天花被局限在非洲之角（Horn of Africa）， 1977 年在索马里出现世界上最后一个自然发生的病例。相较之下，世界卫生组织针对其他传染病，尤其是疟疾的措施则很不成功。它在 1955 年正式采取政策，试图控制并消灭疟疾，倚靠的方法主要是喷洒滴滴涕（DDT） 和发放奎宁。尽管进行了一系列的计划和投资，但疟疾仍旧是个全球卫生问题，对 27 亿人构成严重的感染风险。

死亡率下降是现代社会的主要健康指标之一，一般认为这显示了预防医学的改善和整体生活条件的改良。死亡率也述说了全球卫生分道扬镳的故事。欧洲从 18 世纪末开始出现明显的死亡率下降，下降最快的时期是 19 世纪末，尽管两次世界大战以及 1918 ~ 1919 年的西班牙流感疫情带来了重大伤亡，死亡率仍持续下降。传染病和其他疾病导致的婴儿死亡率和成人死亡率皆下降，平均寿命增加。死亡率的下降在欧洲某些国家很早就开始了，例如英格兰是从 18 世纪中期就开始。英国的人口从 1730 年到 1815 年增加了一倍，从 530 万人增加到 1000 万人。在接下来的55年里，其人口又再度增加一倍，在 1871 年达到 2100 万人。之后英国的人口增长速度开始减缓，在 1911 年达到 3550 万人。美国的死亡率下降则出现较晚，20世纪初才开始，从 1900 年到 1940 年下降了 40% 。

医学介入在多大程度上促成了死亡率的下降，这引发了历史学者的辩论。托马斯·麦基翁（Thomas McKeown）提出的观点认为，从 18 世纪晚期至今，工业化国家的人口增长并不是医学领域或公共卫生的进步带来的，而要归功于整体生活水平的提高，特别是饮食和营养，这是由更好的经济条件带来的。西蒙·史瑞哲（Simon Szreter）反对这样的看法，他不只强调麦基翁的统计数字不一致，也强调提供干净的饮水、牛奶、营养的饮食和疫苗接种运动，以及更好的医疗设施、诊断方法等清洁卫生和公共卫生措施的重要。整体而言，西方世界死亡率的下降，被归功于更好的基层医疗、公共卫生、社会福利政策以及经济发展。

就理解医学在发展中国家以及贫穷国家所发挥的作用而言，公共卫生、经济条件和死亡率的关联具有更大的显著性。在南美洲、南亚和非洲，死亡率的快速下降都出现在1950年代起的后殖民时期。不发达国家死亡率的下降，有时候要比欧洲的速度来得更快，但也比较不持续。特别是在 20 世纪出现的最可观的死亡率下降都是在撒哈拉以南非洲， 20 世纪下半叶尤其如此。在 20 世纪结束时，五岁以下儿童的死亡率已经从大约 500‰ 降到约 150‰ 。同样地，平均寿命在一百年前低于 30 岁，而到了 1990 年代早期已经增加到 50 岁以上。死亡率下降大多发生在 20 世纪下半叶，对此的主要解释是经济发展和医疗介入，特别是控制霍乱、鼠疫、疟疾等疫病的全球性与地方性卫生措施，还有疫苗接种的推广。

然而，一件令人不安的事实是非洲整体的死亡率下降从 1990 年代起停滞了，许多国家甚至出现了平均寿命减短、死亡率上升的逆转，这主要是艾滋病带来的死亡人数增加。艾滋病到了 2000 年已经每年杀死 100 万人，是全球最大的杀手，而艾滋病 95% 的死亡发生在发展中国家，特别是撒哈拉以南非洲。资源、政治权力、教育、医疗、法律服务的取得管道极度不平等，是助长这种情况的关键。

在后殖民印度，婴儿和五岁以下儿童的死亡率都下降了。然而，不识字的母亲所生小孩的死亡率，一直高于受过教育的母亲所生的小孩。相较于不识字的母亲，那些至少受过八年学校教育的母亲，其小孩在新生儿时期的死亡率减少了 32% ，过了新生儿时期的死亡率则减少了 52% 。换言之，这突显了该国医疗设施分配不平等的问题。印度穷人与富人之间财富和资源的分配不均日益增长，这点急需处理。印度有 30% 的人口仍生活在贫困线以下，面对饥饿和营养不良，且有 71% 的人口没有公共或私人的医疗服务。比起任何疾病，艾滋病更是揭露出全球健康的差异，这不仅限于地理位置或国家之间，也出现在阶级之间。不论在纽约内城或是海地乡下，一般而言疾病是长期社会经济匮乏的产物。

题图为美剧《实习医生格蕾》第一季，来自：豆瓣

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