网上看病也能医保报销，公立医院主导的线上医疗迎来利好
图片来源@Unsplash
文｜八点健闻，作者｜吴靖、谭卓曌，责编｜子木
患者在网上看病也可以医保报销，这个"愿景"即将变成现实。
8月30日，国家医保局发布了《关于完善"互联网+"医疗服务价格医保支付政策的指导意见》（下称《指导意见》），首次将医保支付的范围从线下的医疗服务扩展至线上，互联网+医疗服务将有条件地被纳入医保支付体系中。
《指导意见》延续了国家医保局成立以来一贯的风格：国家定标准，地方本土化。线上医疗服务的定价权和可开展的项目被划归到了各省级医保部门。而国家医保局将在立项原则、项目名称、服务内涵、计价单元、计价说明、编码规则等问题上确立大框架。
互联网医疗服务项目纳入医保支付主要有两种情况：
一是定点医疗机构提供的互联网医疗服务项目与目前支付范围内的线下医疗服务项目内容相同，只需要经过备案后即可纳入支付范围并按规定支付。
二是定点医疗机构提供的属于全新内容，线下没有相对应的医疗服务项目内容，省级医保部门可综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素后再决定是否纳入医保支付。
这项政策为线上医疗服务打开了医保支付的窗口，其突破性意义不言而喻。
不过，从医保支付的短期来看，该政策对公立医院主导的线上医疗服务更加利好。对第三方主导的互联网医疗公司而言，目前实际落地增收的空间很小。此外，涉及对接各地医保系统的资本投入，也不容小觑。
非营利性和营利性医疗机构定价标准不同
公立医疗机构开展的"互联网+"医疗服务，主要是部分常见病、慢性病的互联网复诊、"互联网+"家庭医生签约服务、远程医疗会诊和诊断等。
此次，国家医保局对非营利性医疗机构和营利性医疗机构提出了不同的管理模式。非营利性医疗机构主要按项目管理，医保局给予基本医疗项目收费标准的上限指导，而涉及到个性化、高层次需求，以及面向国外境外的服务，自主定价，备案管理，即自主确定收费标准和浮动范围，并书面告知当地医疗保障部门。而营利性医疗机构可自行设立医疗服务价格项目，价格实行市场调节。
不是所有的线上医疗服务都能被纳入医疗服务价格项目。《指导意见》使用了项目排除法，比如不是面向患者的服务，还有医生之间的远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等不能被纳入医保支付项目。
这也意味着，在远程医疗这一块，面向患者的诊疗科目，包括远程会诊、诊断、监护，以及家庭病床和签约，是由政府定价，涉及医保、商保和自费。但教学查房、远程手术示教、在线课堂和健康科普等培训项目，今后是协议定价、医院自筹。而诊前咨询、健康管理等项目，是由市场定价、家庭自负。
"健康管理不作为医保支付的项目，这对于做慢病管理的公司发展不利，未来与商保合作，或许是这类公司需要考虑的。" 一位行业人士指出。
《指导意见》也针对各类服务特点，通过细化价格政策，让医生在线上的医疗服务项目有侧重点，资源合理分配。
例如，对公立医疗机构提供的网上复诊服务，收费标准都是一样的，并不以医务人员级别来区分价格高低。复诊项目对技术要求并不高，普通医师也可以操作，"目的就是希望高级别医生更多把时间和精力聚焦在疑难重症方面"，国家医保局医药价格和招标采购司副处长翁林佳解释。
线上定价预计会比线下低
"线上医疗服务定价的话肯定遵循几个原则，一个是医生的劳动价值，还有一个就是医院运营成本"，一位行业从业人士指出。
大家最关心的是，线上定价会比线下低吗？
《指导意见》没有明确提出是否会比线下低，指出"应保持线上线下同类服务合理比价"，体现"公平性原则"。但《指导意见》也释放了一些信号，明确指出线上医疗服务要"显著改善成本效率"，"更好满足多层次医疗需求的新技术、新模式，给予更宽松的发展空间"。
多位业内专家认为，从《指导意见》的多频词"降成本、增效率"来看，能够预计线上定价大概率会低于线下
在此次文件出台之前，各地已有先行政策。2016年10月，四川省领先全国发布《关于加快推进互联网+医疗健康服务的指导意见》，明确了远程会诊、网络门诊等互联网诊疗服务定价及报销。
互联网医院有两大类型，一类是公立医院主导的互联网医院，另一类则是第三方主导的互联网医院。
"以公立医院为主导的互联网医院会是一个趋势，那么在医保定价上仍存在一个公益性。"一位参与政策制定者表示。
"不能因为冠以'互联网+'的噱头，就盲目给予更高的价格。从资源配置而言，要注重发挥价格杠杆作用，让医疗资源的效用最大化，而不是盲目将线上线下的服务价格一一对应。" 翁林佳解释。
但在一些互联网医疗从业者看来，定价太低，势必会影响医生和平台的积极性。
"互联网技术和医保的结合会激发人们的需求"，好大夫在线总裁王航认为，在医保总额预付金额固定的情况下，"增加了这个项目，量大了，肯定是单个人在线上的成本要下降，线上应该便宜才对。"
"重点发挥互联网医疗服务提质增效的作用，既能减轻患者负担，也不会增加医保的压力，不会超过医保预付总额"。王航说。
对公立医院利好，对第三方落地尚不乐观
"如果说我的效率高，我的承载能力好，要么我变成医保定点；要么我站在公立医院之后，让效率提升，让服务被医保认可。"王航对八点健闻解释。
一部分行业人士解读，该政策短期内对公立医院主导的线上医疗服务更加利好。"这个政策主要是从公立医院的角度出发的，对于公立医院主导的互联网医院而言，这是一个很全面、清楚的政策，但针对第三方主导的互联网医院，报销政策就比较模糊"，一位参与制定过地方互联网管理办法的人员解释。
而第三方主导的互联网医院目前看来，仍要在夹缝里求生存。
有业内专家解读，以上海为例，它是一个医疗高地，很难与大的公立医院比拼。这个时候，第三方主导的互联网医院可以有几种路径，一是做特色、专科的互联网医院，不在复诊病人上花大力气，而在远程会诊、疑难杂症上下大功夫。二是，转向健康管理，平安好医生推出的私人医生，也就是这个概念。
在一位行业人士看来，互联网医院医保支付政策的出台，让公立医院更有动力去做互联网医疗。对于第三方主导的互联网医院来说，在享受医保支付，又有自己收费的一个自主性，这本身也是个好事。
不过，虽然由各省制定线上医保支付标准，但线上医疗服务很多时候会跨省、跨区域，涉及多个省医疗服务的合作与协调。一些业内人士对该政策在各省的实际落地并不乐观。
以远程诊疗为例，患者在就诊时，要按服务受邀方执行的项目价格付费，而患者能拿到多少报销费用，是由患者所在地的线上报销比例来决定的。如果涉及邀请方、受邀方及技术支持方等多个主体或涉及同一主体不同部门的，各方要自行协商确定分配关系。
"比如我是西藏的，通过第三方平台去咨询北京的专家，按照服务受邀方的价格来收费，也就是说按照北京的医疗服务价格收费标准。但是，报销多少，是由西藏当地制定报销支付比例"。翁林佳对八点健闻解释。
此前，贵州省、银川市等地都已尝试为当地的第三方互联网医院打通医保支付环节，但因为报销比例低，效果并不明显。以银川市为例，当地有17家互联网医院， 2017年被列入医保定点医院，电子处方与医保系统下药店全面接入，银川市民在互联网医院进行的图文问诊、电话问诊、疾病咨询、远程会诊、购药等，可以跟在实体医院看病一样，正常用医保。其中符合医保报销范围的费用，网上支付时可以直接抵扣，无需进行线下的报销流程。
但限于当地医保基金承受能力，报销比例有限，对第三方平台来说影响不大。王航回忆，"远程诊疗费用是每一个人只报销8元，多余的部分患者自费"。
但线上医疗服务并不局限于诊疗，最新版的《药品管理法》对网售处方药已经亮起了绿灯，未来处方药可以在网上售卖。而对于互联网诊疗行为开出的处方药，"谁来报销，没有明确说法"，上述参与制定过地方互联网管理办法的人员提出了她的困惑。
对提供线上医疗服务的第三方平台来说，如果要从各地线上诊疗服务的医保报销中分一杯羹，意味着要成为各地的医保定点机构。而对于如何与各地医保部门衔接，也成为接下来被关注的重点之一。
此外，线上医疗服务要能顺利进行医保结算，涉及到多地医保联网等诸多现实问题，"现在有超过1000个医保系统，一个个对接，难度很大"，有专家对八点健闻表示了担忧。
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