长三角卫生发展水平比较：上海已经进入超老龄化阶段

文｜八点健闻，作者｜张丽敏、张晓溪

"一江烟水照晴岚，两岸人家接画檐"、"千里莺啼绿映红，水村山郭酒旗风"……文人墨客留下的千古名句，为我们描绘了长三角地区静谧、繁荣、和谐的人居图景。

时光流转，千年不易。如今，长三角地区依然是中国经济社会最有活力的区域。2018年11月5日，首届中国国际进口博览会开幕式上，习近平主席宣布将长三角一体化发展上升为国家战略。当年，三省一市（江苏省、浙江省、安徽省和上海市）共同编制了《长三角一体化三年行动计划》，将公共服务领域的"健康一体化"作为长三角一体化发展的重点工作之一。

近日，在上海举行的第八期上海市医药卫生体制改革研究成果转化培训班上，来自上海市卫生和健康发展研究中心的张晓溪博士，代表课题组首次发布了课题报告《长三角区域卫生发展比较研究》。《研究》旨在通过建立科学衡量地区间卫生发展水平的循证标准，明确三省一市各自卫生发展的优先重点与长短板，以期各地通过"比学赶帮"的方式携手发展，打造健康中国的长三角一体化标杆。

《研究》从需求、结构、过程和结果四个维度，结合各地自身发展的纵向比对，以及四地横向比对的两个角度，对三省一市的经济水平、人口状况、疾病情况、卫生投入、医疗保障、医疗服务、医疗费用等数据进行梳理、分析和评估。

以下，我们根据《研究》的主要数据，以图表+说明的方式，概述三省一市在医药卫生各项指标上的异同，供读者借鉴。

上海已经进入超老龄化、江苏进入深度老龄化

长三角三省一市经济水平和人口状况存在较大差异。2017年，上海人均GDP（12.46万元）是安徽（4.42万元）的近3倍。人口密度上海（3814人/平方公里）是第二名江苏（749人/平方公里）的近5倍。此外，上海已经进入超老龄化、江苏进入深度老龄化阶段。

这一经济与人口背景，对健康长三角的发展带来巨大影响。

第一，人口老龄化、慢性非传染性疾病已成为医药卫生领域的两大新挑战，这使得传统的医药卫生理念必须向更广义的国民健康战略推进；

第二， 长三角的"一体化"有别于京津冀的"协同发展"、粤港澳的"深化合作"，更需要"你中有我、我中有你"的真正融合。区域内的经济人口状况差异带来的医疗资源供给与需求差异，将会增加长三角"一体化"的整合难度。

每万人口（常住）全科医师数量浙江最高

随着分级诊疗改革的持续推进，基层医疗能力的提升越来越成为关键，全科医生的发展也备受关注。

按照分级诊疗的理想规划，患者看病的第一步是找全科医生，一些常见病通过基层医疗机构的全科医生解决；若全科医生不能解决问题，再由其上转到上级医院，联系专科医生继续治疗。

从上图的数据可以看出，以每万人口（常住）全科医师数量指标为例，浙江最高，沪苏大致相当，安徽最低（浙江超过安徽的3倍）。

此外，三省一市每千人口（常住）执业（助理）医师与国际水平相当，沪苏浙均超过日美；但每千人口（常住）注册护士与日美差距较大，医护比严重失调。

江苏、安徽民营医院发展较好 上海有待提高

安徽省在鼓励社会办医方面一直走在全国前列。据媒体报道，2018年安徽省全省民营医院占比近70%。2019年3月，安徽省卫健委进一步发布了《关于印发安徽省医疗联合体综合绩效考核工作实施方案（试行）的通知》，明确将民营医院参与医联体纳入卫健委和医联体的绩效考核之中。这些举措预期将对安徽民营医院的发展带来政策空间。

安徽政府卫生支出占财政支出的比例较高 社会筹资能力较弱

上海、江苏、浙江三地政府卫生支出占卫生总费用比例均为21-22%左右。安徽政府卫生支出占比明显高于其他地区，其政府卫生支出占财政支出的比例也相对较高，相比之下社会筹资能力相对较弱。

沪苏浙皖健康险保费收入快速增长

长三角三省一市健康险保费均呈快速上涨趋势。健康险保费的快速上涨，表明该区域居民健康意识有所加强。

** "腾笼"效果显著 ，"换鸟"喜忧参半**

对比2014年和2017年医保"腾笼换鸟"的效果，可以发现，"腾笼"效果是显著的，而 "换鸟"却喜忧参半。一方面，取消药品加成，药占比从40%降至30%；另一方面，以浙江为代表的地区在调整医疗服务项目价格方面收获成效，医务性收入占比有所提高。然而同时也应看到，在打开笼子之时，也有"坏鸟"混入，如，以安徽为代表的地区，检查化验占比、卫生材料收入占比明显提高。

区域整体水平高，内部发展不均衡

《研究》展示了人均期望寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率与甲乙类法定报告传染病发病率方面的卫生发展结果。从数据中可以发现，三省一市健康结果区域差异明显。

浙江省卫生发展效率较高，但人均期望寿命低于全国平均；上海市人均期望寿命最高，但结直肠癌及先天性疾病造成的寿命损失年高于全国平均。各地疾病谱呈现明显异质性，要求在建立健康长三角时要因地制宜、精准施策。

医疗保险覆盖人群广，医保基金结余相差明显

《研究》发现，三省一市医疗保险人群覆盖率超95%，但各类保险收入占公立医疗机构医疗收入比例仅约50%。这其中还存在着重大疾病自付比例高、城镇职工保障水平高于城乡居民等问题不平等、不合理的问题。

进一步分析四地职工医保发现，2010-2017年四地职工医保均有结余，到2017年地方差距明显。

上海2017年城镇职工基金累计结余是当年支出的3倍（上海市小城镇医疗保险于2016年并于城镇职工基本医疗保险，一次性拨付144.6亿元，分摊计入2016-2021年收入），可见保险使用的合理性是上海面临的突出问题。

一市龙头带动、三省各扬其长

从上述分析可以看出，三省一市虽各有优势、各有特色，但区域差异明显。

发展经济学家赫希曼（Albert O. Hirschman）提出过著名的"极化----涓滴"理论，来解释经济发达区域与欠发达区域之间的经济相互作用及影响。

在经济发展初期，资源禀赋更好的较发达地区会从相对欠发达地区吸引资源，从而形成区域发展的极化点（如上海、北京），加剧区域不平衡。但长期来看，发达地区的发展将带动欠发达地区的经济增长，最终使得发达地区对欠发达地区的"涓滴效应"大于"极化效应"，促进区域经济的平衡发展。

这一理论在医疗卫生领域的资源配置中同样有效。

我们看到，三省一市已从原先自下而上、碎片化的零星合作，逐步进展到自上而下、系统性的统筹布局，目前已在医疗治疗控制、医疗健康信息、传染病联防联控、血液应急保障、跨地大型活动等方面建立了合作机制，签约开展大小合作项目近200个。这些工作为打造健康长三角奠定了很好的基础。

"一市龙头带动、三省各扬其长、寻求平衡共建共享"，与习近平主席2018年4月关于长三角一体化发展的批示统一思想结合，应该成为长三角健康一体化的行动纲领。而作为长三角健康一体化的先行者，上海在2018年7月出台《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》,推动健康服务业集聚化、融合化、特色化、高质量发展。

编后："区域卫生发展比较研究理论探索与实证分析"是第八期上海市医药卫生体制改革研究成果转化培训班的主题。国家卫健委规信司发展规划处处长桂熠、上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林、复旦大学公共卫生学院教授应晓华，以及来自上海、四川、天津等地卫健研究领域的专家作为特邀讲师授课，超过120名来自行业行政机构、高校及科研院所、医疗卫生机构的相关专家学者参加。（作者张丽敏系健闻智库首席研究员， 张晓溪系上海市卫生和健康发展研究中心博士）

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