《小丑》是如何鍊成的
《小丑》上映之後在各地引發了觀影浪潮，多數觀眾對於電影中小丑的心理狀態討論不休，以為精神疾病的患者必然會導致重大的暴力事件，甚至對於相關個案抱持著戒慎恐懼的排拒心態。
圖／截圖自網頁
（以下有雷，請自行迴避）
嚴重的社會問題：高失業率、貧富差距、種族歧視
在討論這部史詩級的電影時，我們還是不能忽略整個時代背景的影響。雖然故事是設定在高譚市，一座虛構的城市，但現實中約略可以直接對應的就是美國八零年代的紐約市。
電影所陳述的邊緣地帶類似於紐約的布朗克斯區（Bronx），此處失業率高、貧富差距過大、種族歧視嚴重、醫療費高漲導致窮人無法就醫等等社會問題至今仍未解決，貧窮率 28.4％為紐約市全區之冠，接近全區三分之一人口活在貧窮線之下，比布魯克林區（20.0％）還要慘澹1。
《小丑》電影所陳述的邊緣地帶頗類似於紐約的布朗克斯區。圖／imdb
在這樣的背景之下，一個精神疾病患者，在失業、貧窮、福利取消、中斷就醫、停止服藥、家有重症老母等種種不利的條件之下生存，在社會底層不停地掙扎，找不到人生的出口。
只有外在行為與部分症狀，難以進行診斷
一次次的挫折，一次次的失敗，導致了難以收拾的亂局。如果一般人願意多抱持一些些同理心（而不是在於有跟沒有之間），如老闆不要不明就裡的亂罵一通、同事不要亂給一把真槍、坐地鐵時不要故意排擠失意的人等等。或許事情都會出現轉圜，而非只有走上極端暴力一途。
至於能否從電影的片段判斷小丑到底呈現出何種精神疾病？只能說異常困難。困難的地方在於，電影所呈現的是外在行為與部分症狀，但是缺少診斷中至關重要的病史、持續時間（duration）與嚴重程度2。
圖／imdb
從電影中出現的片段，我們知道主角有些經驗如與鄰居互動、約會等內容，都是不存在的，推測可能有幻聽與妄想。但是這樣頂多只能說有 psychosis（精神病症，通常指稱脫離現實的幻聽、妄想、奇異行為），但並未達到任何正式診斷。
其餘的自戀、反社會、煙不離手、情緒冷漠、突發性暴力、情緒暴起暴落、殺人後異常平靜、童年曾受虐待、創傷後壓力反應等等異於常人之處，因無詳細病史資料，並無法驟下任何診斷，只能說是個人特質的極端延伸。
精神疾病患者並不比一般人暴力
至於社會大眾至為關心的精神疾病是否會導致重大暴力事件，先前已經為文討論，可前往參閱：
在此簡單截錄兩文之重點，反覆提醒精神疾病患者並不會比一般人有更多暴力行為（ ~~我知道大家一秒鐘都是幾十萬上下，沒時間參閱~~ ）：
因心智異常所導致的謀殺（mentally abnormal homicide，包含導因於精神疾病而無須負擔刑事責任及精神狀態不適合受審者，以下簡稱 MAH）只佔了謀殺案件的 3.7％。也就是說， 大約96％的案件都是正常人所為 。過去25年來，MAH 所佔的比率很穩定，都在 2％ 至 4％ 之間浮動，並未有顯著變化。
MAH 發生的比率也與精神醫療利用率無關，不是服務件數變多，MAH 就會下降。若以受害者來看，MAH 的對象主要是家人，大約佔了六成，陌生人受害只佔了百分之 9；但一般人謀害的對象主要是熟人，大約是百分之 49。如果真要以統計顯著與否來看的話，一般人較常殺害熟人與陌生人。
若我們再深入瞭解到底何種精神疾病犯下謀殺案件的比例較高3（見下表）。從文獻中可以知道確實是psychosis，約佔 82.5％。但在解讀此表時，需特別小心。這裡所謂的 82.5％，並不是指全體犯罪者中有精神病症的比例，而是指精神病症佔了因心智異常所導致的謀殺案件的比例。
心智異常所導致的謀殺案件，其診斷與所占比例
若真要去推算全體犯罪者中有多少精神病症比例，則是 3.1％（3.7％×82.5％）。接續的第二名是確診為思覺失調症（schizophrenia，舊稱精神分裂症），約佔 53.1％；第三名為物質使用疾患，約佔 41％；第四名為人格疾患，約佔 17.5％（註）。
註：眼尖的讀者可能會發現，這四項加起來超過 100％。但這個表不是這樣解讀的。這裡結果並沒有寫錯，因為共病的關係，很多個案可能有兩種以上的診斷。也就是說，精神病症這一組，可能同時又被分入思覺失調症與物質使用疾患中。
容易造成失控的危險因子：不守醫囑未進行心理與藥物治療
若再更進一步考慮精神疾病患者，何時會出現暴力，首要的兩個與治療有關的危險因子是 不遵守醫矚而未接受心理治療 與 不遵守醫矚而未接受藥物治療 4。也就是說，當拿掉心理治療的監控效果與藥物治療的鎮靜能力時，暴力隨即伺機而動。
圖／imdb
《小丑》的主角亞瑟·佛萊克，也在社會福利取消後停止心理治療與藥物治療，後續引發更大規模的暴力事件。此處確實與上述二篇回顧性研究一致，在這裡只能讚嘆電影編劇的精準設定。
「對精神疾病患者來說，最慘的就是人們總期望你表現的像沒有得病一樣。」（ The worst part of having a mental illness is people expect you to behave as if you don 't.）
——這是佛萊克在日記中不經意所吐露出來的心情寫照
世界上有一半的人，確實不知道另一半的人如何生活。他們背負著這個疾病，默默的活著，並不祈求雪中送炭，只希望今天不是悲慘的一天。
他們只能單純的尋找一個靜謐的角落，安靜的活著。但現代社會是否可能連最後一個邊緣的角落，也不肯提供？這部電影並沒有提供終極答案，但無疑是最反諷的寫照。
參考資料
- An Economic Snapshot of the Bronx
- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
- Penney, S., Prosser, A., Grimbos, T., Darby, P., & Simpson A. I. F.(2018). Time trends in homicide and mental illness in Ontario from 1987 to 2012: examining the effects of mental health service provision. The Canadian Journal of Psychiatry, 63 (6), 387-394. DOI:10.1177/0706743717737034
- Witt, K., van Dorn, R., & Fazel, S. (2013). Risk Factors for Violence in Psychosis: Systematic Review and Meta-Regression Analysis of 110 Studies. PLoS ONE , 8(2):e55942. doi:10.1371/journal.pone.0055942
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