白皮书：一文看懂商业健康险的国内外“价值医疗实践”

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文丨vb动脉网，作者丨艾社康

随着我国医改进程的纵深推进，以患者为中心和以价值为导向的卫生医疗体系升级正在深刻地影响到产业界。商业健康保险应以价值医疗为导向，通过拓展资金来源、提供保险保障、整合服务供给、加强产业整合等方式，深度参与"三医联动"，成为深化医改的助推器。

商业健康保险未来应在化解医疗费用风险的基础上，助力推动医疗卫生模式从以治病为中心向以健康为中心的转变。

由复旦大学健康金融研究室和艾社康共同撰写的《价值医疗在中国：推动行业合作和业务模式创新、加速医疗体系转型》白皮书于近期发布，白皮书为中国价值医疗和跨领域合作发展提供落地蓝图，对包括商业保险在内的支付方如何推动价值医疗的落地进行了探讨。动脉网对白皮书的内容进行了转载和编辑。

支付方转型是价值医疗发展的撬动点

价值医疗关注人群的整体健康结果，强调使有限的资源发挥最大效用。在Porter教授等人的研究基础上，世界经济论坛等机构开展了相关的模式研究和项目试点工作，并总结出推动价值医疗落地的4个关键驱动要素。支付方的转型是其中一个重要的撬动点。

价值医疗四个关键要素

不论是公立医保还是商业健康险的支付方，其传统上多数是按服务项目付费的支付性保险，一方面其激励机制设计不当容易导致卫生服务和医疗资源的过度使用，另一方面如果采用简单粗暴的控费机制又会导致医疗不足和人群健康问题。

为解决这个问题，价值医疗的模式要求支付方转向关注医疗服务的实际价值，推动医疗服务提供方向以患者为中心的、整合式的服务模式转型，系统收集和分析医疗服务质量和人群健康水平的相关证据，并与医疗服务方达成按实际医疗效果和人群健康结果付费的风险共担和激励机制。

美国实践经验对我国商业健康险的借鉴意义

各国的主要支付方，包括公立医保体系和商业健康保险公司，都在价值医疗思路的指导下积极向这个方向发展。发达国家中美国的商业保险公司占比较高，在模式探索和创新上也比较活跃，包括最早通过健康维护组织（HMO, Health Maintenance Organization）的模式探索管理式医疗(Managed Care)，到最近几年积极参与责任制医疗组织（ACO, Accountable Care Organizations）的推广等。

商业保险公司率先推动管理式医疗

与其他国家的发展历史类似，美国的医疗体系传统上是按服务项目付费的模式，医疗服务提供者完全依据他们为患者提供的服务量从医保机构得到给付。

医疗服务提供者的收入与治疗结果和服务质量无关，从而导致了医疗服务质量的良莠不齐，以及以利益为导向的过度医疗和浪费。为了制衡这种现象，美国商业保险公司率先在上世纪八、九十年代引进了管理式医疗的概念和模式(包括HM\PPO等模式)，并得到了迅速发展。

凯撒医疗集团采取的HMO模式是管理式医疗的典范，由凯撒基金健康计划（KFHP）、凯撒基金医院（KFH）、凯撒医生集团（Permanente Medical Groups）三个独立主体组成提供医疗服务并进行支付的商业闭环，为签约用户提供排他性的医疗和保险服务。

HMO组织最大的特点是强调对医疗费用和医疗服务使用的管控，所以也是各种医疗模式中控制医疗费用效果最显著的模式。凯撒集团内部，医生端每年与保险端协商确定一项年度预算，以及与人群健康结果和医疗支出相关的 "风险分担协议"，以此来实现保险端与医生端共同对医疗效果和费用支出负责。年度预算和风险共担机制使医生兼顾经济成本，主动寻求性价比最佳的治疗方案，建立初级保健医生为守门人的整合医疗体系。

凯撒的HMO模式

美国政府推动价值转型

为了进一步推动美国医改，奥巴马政府于2010年签署了ACA法案，在推进美国公民的全面医保覆盖之外，初步提出了价值医疗转型的方向，推出了一系列医疗服务质量评估标准和支付模式变革，奠定了基于价值的支付模式的重要地位。

具体的推动路线上，由政府医保管理机构CMS（Center for Medicare & Medicaid Services）先行推动，商业保险随之跟进的方式开展。CMS在这个转型过程中起到了一个先行者和标杆的作用，推出了一系列的价值医疗的落地项目。

各个项目虽然各有差异，但是目标都是朝着从传统的医疗服务机构割裂、按服务项目付费的模式向整合式服务、按医疗和健康结果付费以及多方风险共担的模式逐步转变。

美国各类价值医疗项目及对比

其中的责任制医疗组织（ACO, Accountable Care Organizations）类似于凯撒的HMO的管理式医疗模式，不同的医疗服务机构(包括家庭医生、专科医生、医院等)自愿组织起来成为一个协同合作的整体，与支付方签订合作协议，为指定的人群提供医疗服务，确保患者（尤其是慢性病患者）能够在正确的时间得到准确的医治，以避免、预防医疗错误和不必要的重复医疗。

该模式在保证医疗服务达到一定质量标准的前提下，医疗支出如果低于预先设定的费用标准，ACO可得到一定的经济奖励。换言之在确保人群健康水平和医疗效果基础上，节约的医疗费用越多，ACO拿到的经济奖励越多。

从责任制医疗组织的实践经验来看，医疗质量方面与对照组相比ACO比较一致地达到了较优或者类似的水平，而且呈现逐年提高的趋势。医疗开支方面，项目整体上达到了医疗开支的节约，尤其在采取风险共担机制的项目中效果更明显。

美国商业保险公司参与价值医疗转型

CMS推进价值医疗转型的过程中，商业保险公司进行了积极参与。以ACO为例，根据美国的卫生研究杂志《Health Affairs Journal》统计，截止到2019年第三季度全美有约1,600个ACO组织服务于4,400万人。按服务人口计算其中60%为商业保险公司，40%属于Medicare或者Medicaid。

受特朗普新政府医疗法案修订的部分影响，部分企业对ACO的发展采取观望态度；但价值医疗的整体发展方向受到医疗行业的认同，商业保险ACO的发展虽然扩张速度缓慢但整体发展较为稳健。

除了政策上的不确定性，观察人士也提出了其他阻碍商业ACO发展的相关因素，例如ACO作为一种管理式医疗体系的复杂性、各方的利益冲突和行为模式协调、相关质量标准和基础数据的缺乏等等。相关的政策建议聚焦在推动多方合作和最佳实践的共享，建立质量标准和数据共享平台，以及避免追求短期效果、建立对ACO项目的长期承诺来衡量其成效和确保其成功。

在推动管理式医疗的发展之外，商业保险公司也针对药械等医疗技术推出基于价值的创新支付模式。药物方面，例如美国多家保险机构（包括UPMC Health Plan、Harvard Pilgrim Health Care等）与阿斯利康签订协议，就其抗凝药物倍林达和糖尿病药物艾塞那肽的使用达成按疗效付费的价值医疗项目。

医疗器械方面，例如United Healthcare和Aetna等保险公司与美敦力开展合作，就胰岛素泵的使用开展价值医疗项目，美敦力保障患者临床疗效的有效提升并为保险公司分担财务风险。

对我们的借鉴意义

虽然中美医疗体系的差异较大，商业保险公司的定位和能力不同，但美国商业保险企业在实践医疗价值的具体经验可供我国参考。

第一，在基本的风险防范功能较为完备的基础上，医疗健康险应进一步关注价值医疗的思路，推动管理式医疗健康险的发展，优化医疗开支与人群健康水平的平衡。

第二，政府和企业应积极开展合作，明确公立医保和商业保险的定位与关系，给与企业明确的政策导向和支持，共同推动医疗体系的转型。

第三，管理式医疗体系较为复杂，需要政企多方共建，搭建好标准和数据等基础平台，以长期的发展眼光和投入来推动其成功落地。

我国商业健康险的发展现状

商业健康险对价值医疗的探索

我国商业健康险经过过去十年的快速发展，其经营理念开始跳出传统寿险的经营思维，从单纯的费用报销和经济补偿的抗风险功能，开始向积极探索商业健康险的价值医疗转型。

近几年重疾险以及"百万医疗险"、"药神保"等赔付型医疗险走红市场，但其对保险人的健康风险管理干预较少，与医疗服务供应方的结合较弱。新型的健康险应更注重与医疗服务和健康管理相结合，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理延伸，并与药械企业、医疗服务机构进行紧密合作，共同探索新的商业模式和针对患者健康的整体解决方案。

从最近几年的发展来看，商业保险公司在价值医疗领域的探索可分为3类模式，分别是（1）在医疗险基础上整合健康管理服务；（2）以创新药械产品为主的疗效险；（3）以单病种健康险为代表的管理型保险产品。下图从价值主张、覆盖人群及针对疾病领域等维度对商业健康险在价值医疗领域的探索进行了总结归纳（备注：不包括"百万医疗险"、"药神保"等赔付产品的创新模式）。

商业健康险在价值医疗领域的尝试

扩展人群覆盖，提高人群健康水平和风险抵御能力

第一类模式中，保险公司识别不同参保人群的健康需求和参保价值，并对人群健康的主动管理进行初步尝试。然而从现状来看，目前健康管理仅作为一个增值业务出现，其针对性以及对参保人健康水平的实际影响都较弱。

从长远来看，保险与健康和医疗服务的结合仍是未来商业保险创新的重要领域，在技术应用、业务模式设计等方面有很大的挖掘空间。

案例分享

美国再保险集团RGA作为专注于健康和人寿再保险解决方案的全球再保险公司，致力于在中国协助合作伙伴推动健康险市场的发展。

RGA对我国健康险市场的客户人群进行了深入分析，发现健康/亚健康人群和老年人群分别位于人群生命周期的两端，通过健康管理和疾病干预可改善人群的健康水平，控制个人和医疗体系不必要的医疗开支，是健康险产品创新的重要目标客户群体。

因此RGA针对这两类人群，携手合作伙伴进行了个性化的产品设计。例如针对高风险的老年人群体，2019年RGA携手深耕老年服务领域多年的数字大健康平台善诊联合推出了国内首款80岁可保的老年医疗保险。

该保险产品基于善诊长期对全国老年人群进行健康服务的经验和医学研究成果数据积累，可实现老年投保人疾病风险差异化分析，为RGA进行产品设计开发以及风险管控提供技术支撑。在精准的大数据风控之外，该保险产品的另一特色是加入了全周期的健康服务。

在前端，它接入了业内首创的后体检风控模式，不在投保前强制体检，而是通过"后体检"激励的模式，基于每一位老年投保人的实际健康需求，进行个性化的保障范围和保额设计。

RGA与善诊的合作不仅为老年医疗保险产品全流程创新赋能，是老年医疗险的开拓者和破局者，而且也为保险行业与健康产业链上下游的合作方向带来了全新的思路，通过合作将自己从单纯的支付方逐渐转为健康管理者。

** 单病种创新健康险推动我国的管理式医疗发展**

第三类模式中的单病种健康险是近年出现的创新健康险，也代表着商业保险公司从支付型健康险向管理型健康险的转型探索。与其他健康险类似，单病种保险的赔付与疾病的进展和复发等事件挂钩，但不同的是单病种保险以加强对参保患者的疾病管理和降低疾病风险作为发展的核心业务内容。

在该模式下，商业保险公司与医疗服务机构、第三方健康管理机构以及药械企业等多方合作，在选定的疾病领域中（慢病为主，例如乙肝、慢阻肺等）科学地将医疗产品和服务体系相结合，包括诊疗路径、系统建设、数据积累、医患运营和疾病管理等。

以参保患者为中心提供医疗解决方案、确保其健康水平，以最少的医疗成本获得最大的医疗价值，这也是价值医疗的本质追求。从项目特点来看，单病种健康险的模式未来也将成为商业保险公司与医保、公立医疗服务机构合作的切入点。

以泰康保险在试运行的肝病项目为例，商业保险公司联合医疗服务机构对参保患者的临床效果和全病程数据进行长期跟踪，将疗效和成本数据应用于临床一线用药的改进和创新。

通过支付和技术手段，激励医生关注院后随访管理和全程跟踪，建立专科随访中心来提供以患者为中心的医疗管理服务等。此项目致力于推动患者疗效的跟踪和量化，激励高性价比的医疗行为，来达成管理型健康险以价值为导向的目标。

我国商业健康险探索价值医疗未来方向

财经杂志文章《风口来临，商业健康保险准备好了吗》中提出，"将商业健康保险与医疗服务深度融合：三医联动中，商业健康保险作为日益重要的支付方，不仅仅是与基本医保一起对不规范的医疗行为进行监督和制约，更重要的是要与医疗、医药进行深度融合，形成良性互动，推动医疗卫生模式从以治病为中心向以健康为中心的转变。这既是商业健康保险自身发展的内在要求，同时也是国人医疗保障需求不断升级的客观推动。"

这也是我们《价值医疗在中国》白皮书所倡导的方向，如同其他医疗健康产业的价值医疗转型，商业健康险未来的价值医疗之路也应围绕人群健康，关注提升患者的医疗效果和健康水平。并且通过在健康和医疗服务体系搭建、数据和技术能力提升、以及与医保开展深入合作等方向实现商业健康险服务人群广的拓展，从而推动商业健康险的可持续发展。我们提出以下相关建议：

第一，应积极发展新型健康险

较为简单的赔付型保险的角色定位与发展商业健康保险的本意并不一致。保险公司不仅仅是健康风险转移的接受方，和被保险人之间零和博弈，更应该是积极的健康风险管理方。发展以管慢病防大病为导向的新型健康险能够有效降低经济、社会运行成本。

医疗险则将保险公司的角色定位从有效率的风险集中和支付方调整为积极的健康风险管理方，力图有效控制医疗成本的同时，能够改善整个人群的健康状况，改善患者接受医疗服务的体验，更加契合健康中国2030和健康产业高质量发展行动纲要的引导

第二，与医疗服务深度融合，搭建自身的健康和医疗服务体系

与多元的医疗服务提供方展开更加紧密的合作，夯实保险产品中的医疗服务模块。价值医疗的探索本质是将医疗服务的临床疗效与价格相关联，在一定成本下获得最佳的治疗效果。商业保险的介入对提升医疗技术可负担性有很大意义。

但是，由于传统健康险对于医疗技术的疗效或医疗服务机构提供服务的效果并没有任何的干预与引导，因此并不是真正意义上的价值医疗实践。

目前许多商业保险公司正在试图将疾病管理或健康管理模块纳入其产品设计之中，向主动管理型健康险转型，未来也将持续发力，以此实现参保人健康结果的最优化，同时也能够满足对控费的诉求，即"患者越健康，商业保险才会越健康"。

第三，政企合作，推动数据能力的提升

要管理好参保人的健康，除了有服务体系，还要有患者的全病程数据。我国患者的全病程数据较为分散，医保和公立医疗服务机构掌握较多的数据，商业保险公司、健康管理机构和数字医疗等企业也掌握一部分，但整体而言非结构化且较为分散。

一方面，部分商业保险公司根据目前的数据来源，积极自建患者全病程数据体系。另一方面，未来随着政府对以患者为中心的慢性病管理体系的推动，商业保险公司应积极争取参与到地方医疗体系升级当中，与医保和公立医疗服务机构合作，逐步建立起单病种科学的诊疗路径和规范的数据体系。

第四：探索与政府和医保合作的创新模式，提高商业健康险产品覆盖范围与保障力度

商业保险公司与医保的合作探索由来已久，从商业保险公司协助基本医保与大病医保的核保、理赔工作开始，到部分省市开放个人账户购买商业健康险，到最近珠海市推出政府组织团购、参保人出资投保的附加补充医疗保险项目等。

在价值医疗领域商业保险目前开始探索的几类模式中，单病种的管理式健康险或在未来能够成为商业保险公司与医保合作的有效切入点，尤其在社会负担沉重的慢性病领域。

单病种的管理式健康险不仅能够帮助医保合理化当下的医疗支出，并且通过科学地提前干预和管理有效控制远期风险，进一步降低未来的医疗支出。

同时，商业保险的药品目录和供应链也满足了患者在增强带量采购市场环境下非医保集采目录内的处方药品供需支付和服务需求。

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